Blog | Apr 11, 2024
Viele Lipödem-Patientinnen kennen das Gefühl von Hilflosigkeit und Ratlosigkeit nur zu gut. Der Körper schmerzt, und trotz verschiedener therapeutischer Ansätze gibt es oft nur wenig Linderung. Die operative Entfernung des krankhaften Fettgewebes beim Lipödem stellt sich häufig als einzige effektive Lösung dar, doch die finanzielle Belastung kann zunächst abschreckend wirken.
Seit Januar 2020 gibt es in Deutschland die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten für die Operation des Lipödems von der Krankenkasse übernehmen zu lassen.
In diesem Beitrag informieren wir Sie über die Voraussetzungen und Kriterien der Kostenübernahme bei einer Lipödem-Behandlung durch Ihre Krankenkasse.
Wir möchten jedoch betonen, dass die LipoClinic Dr. Heck eine Privatklinik ist, die keine Kassenzulassung hat, sodass eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse gänzlich ausgeschlossen ist.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. September 2019 beschlossen, dass die Kosten für eine operative Fettabsaugung (Liposuktion) unter bestimmten Voraussetzungen von der Krankenkasse übernommen werden können. Diese Neuerungen sind seit Januar 2020 wirksam und gelten vorerst bis Dezember 2024. Die genauen Voraussetzungen für eine solche Kostenübernahme bei einem Lipödem hängen von den Kriterien der einzelnen Krankenkassen ab.
Viele Patientinnen sind unsicher, ob die Kosten für die Behandlung ihres eigenen Lipödems von der Krankenkasse übernommen werden, da in diesem Zusammenhang häufig Unklarheit über die Voraussetzungen und Kriterien besteht. Nachfolgend gehen wir näher auf die notwendigen Voraussetzungen und Kriterien der Krankenkassen ein, um Ihnen einen Überblick zu verschaffen.
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten nur, wenn eine klare Diagnose für das Lipödem Stadium 3 vorliegt. Dabei müssen vor allem andere Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik ausgeschlossen werden und folgende Symptome feststellbar sein:
Disproportionale Fettgewebsvermehrung an den Armen und Beinen mit unbetroffenen Händen und Füßen sowie Druck- und Berührungsschmerzen. Darüber hinaus großlappige und überhängende Gewebeanteilen, sogenannte Wammen, die mindestens 5cm untertaschbar sein müssen.
Ferner muss nachgewiesen werden, dass die Behandlung dringend notwendig ist, indem konkrete Beweise für Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und psychische Belastungen vorgelegt werden. Eine ausführliche Dokumentation, die die starken Auswirkungen des Lipödems auf die Lebensqualität des Patienten zeigt und die Aussparungen von Händen und Füßen betont, ist dabei sehr wichtig.
Zur Gewährleistung der Qualitätssicherung hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Voraussetzungen festgelegt, die vor dem ersten Eingriff durchgeführt und dokumentiert werden müssen. Hierbei liegt der Fokus insbesondere auf der Dokumentation der zu behandelnden Körperbereiche, der voraussichtlichen Anzahl der Eingriffe, der Fehlschlag von konservativen Therapiemaßnahmen, dem BMI und der zu erwartenden Absaugmenge:
Pro geplanten Eingriff dürfen maximal 3.000 ml reines Fettgewebe abgesaugt werden, damit die Kosten der Operation Ihres Lipödems von der Krankenkasse übernommen werden. Ist eine postoperative stationäre Beobachtung über mindestens 12 Stunden von dem behandelnden Arzt gewährleistet, so ist eine höhere Absaugmenge gestattet. Ferner darf die Operation nur als Tumeszenz-Liposuktion durchgeführt werden – wahlweise mit der wasserstrahl-assistierten Methode oder unter Verwendung spezieller Vibrationskanülen.
Konservative Therapieansätze wie manuelle Lymphdrainage, Kompressionsstrümpfe und Bewegungstherapie müssen vor dem Eingriff ausgeschöpft werden sein, bevor die Kosten für weitergehende Maßnahmen wie einer Liposuktion von den Krankenkassen übernommen werden. Diese Maßnahmen müssen in einem Zeitraum von mindestens 6 Monaten kontinuierlich durchgeführt worden sein und keine Besserung erbracht haben. Die Unwirksamkeit sollte von Ihrem behandelnden Arzt oder Ihrer behandelnden Ärztin nachweisbar dokumentiert worden sein, sodass eine Durchführung einer Liposuktionsbehandlung als nächsten Schritt verordnet werden kann.
Ein weiter entscheidender Faktor ist der Body-Mass-Index (BMI). Die Krankenkassen setzen häufig einen BMI unter 35 als Voraussetzung für die Kostenübernahme fest. Eine professionelle Beratung und Dokumentation durch einen Arzt ist auch hier unerlässlich, wenn die Krankenkasse die Behandlung des Lipödems übernehmen soll. Sollte der BMI über den Richtwert von 35 liegen, muss vor der Liposuktion eine Behandlung der vorliegenden Adipositas erfolgen. In der achten Folge unseres LipoClinic Dr. Heck Podcasts „Maßgefertigt – der Lipödem Podcast“ berichtet unsere Patientin Ann-Kathrin von ihren Erfahrungen mit der Erkrankung in Kombination mit Adipositas.
Um bei der Liposuktion des Lipödems die Kosten von der Krankenkasse übernommen zu bekommen, können betroffene Patientinnen, die die Kriterien und Voraussetzungen erfüllen, einen Antrag stellen. Dieser sollte sowohl die Notwendigkeit des Eingriffes als auch die chronischen Schmerzen und funktionellen Beeinträchtigungen hervorheben, die in den Voraussetzungen und Kriterien erwähnt werden. Das ist wichtig, da rein kosmetische Eingriffe nicht von der Krankenkasse finanziert werden.
Falls die Krankenkasse die Kostenübernahme bei Ihrem Lipödem ablehnt, besteht die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. In diesem Fall wird ein Gutachten erstellt, üblicherweise durch einen Arzt des MDK. Das erstellte Gutachten zu Ihrem Lipödem wird an die Krankenkasse gesandt. Bei erneuter Ablehnung wird ein Widerspruchsausschuss einberufen, der überprüft, ob es triftige Gründe für eine Kostenübernahme der Krankenkasse bei Ihrem Lipödem gibt.
Bei weiterer Ablehnung besteht die Möglichkeit, vor einem Sozialgericht Klage zu erheben. Ein solches Verfahren ist in der Regel kostenlos. Die Anwaltskosten müssen aber im Falle eines Verlusts des Verfahrens vom Kläger selbst getragen werden. Die Chancen einer Kostenübernahme durch die Krankenkassen ist leider aktuell sehr gering.
Die Frage nach der Kostenübernahme der Operation des Lipödems durch die Krankenkasse ist verständlicherweise eine, die viele Lipödem-Patientinnen beschäftigt. Eine Liposuktion wird erst ab einem Stadium 3 und einem BMI unter 35 von der Krankenkasse übernommen. Als Privatklinik besitzen wir keine Kassenzulassung. Das bedeutet, dass wir Patientinnen, deren Lipödem die Voraussetzungen der Krankenkasse erfüllen, nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen operieren können.
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